「’19년 파란사다리」참가 신청서

■ 신청인
성 명			연 락 처
생년 월일			성 별
주 소
대 학			학부/전공
단과 대학			학 과
학 년			학 번
학적 상태
■ 신청정보
희망 해외 연수대학
신청 자격1)			증명 서류2)
※ 비고 1) 기초생활수급, 차상위계층, 한부모가족 보호대상, 장애인, 탈북자, 소득5분위 이하 2) 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록증 등
본인은 귀 대학에서 진행하는 ’19년 파란사다리 사업 참가를 신청하며, 본 사업에서 정하는 기준*에 따라 연수 프로그램에 성실히 참가할 것을 서약합니다. * 무단 결석 금지, 법규 및 관리사항 준수 등 파란사다리 사업 계획에서 정하는 기준 또한 신청서상 허위사실이 있거나 참가기준을 위반할 경우 참가 제한, 지원금 환수, 변상 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다. 첨부 1. 개인정보 처리 동의서(신청인) 1부. 2. 활동계획서 1부. 3. 관계 증명서류(재학증명서, 신청 자격 증명서류**) 각 1부. ** 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록 확인서 등
신 청 인 : (서명 또는 날인)
한 경 대 학 교 총 장 귀 하

[첨부 1]

개인정보 처리 동의서

개인정보 수집・이용 및 제공 동의서

(’19년 파란사다리」사업)

한국장학재단 및 한경대학교 귀중

본인은 「’19년 파란사다리」사업(이하 “파란사다리사업”)과 관련하여 다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 및 제공 목적	￭ 파란사다리사업 관련 참여 학생 선발 및 사업 운영 ￭ 파란사다리사업 관련 통계 조사 및 분석, 계획 수립 등 사업 관리
제공받는 자 (제공 관련)	￭ 교육부 등 관계행정기관, 한국장학재단, 신청인 소속 대학, 파란사다리 사업 주관 대학
수집·이용 및 제공 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 주민등록번호, 여권번호, 성명, 연락처, 생년월일, 성별, 주소, 소속 대학정보(대학명, 학부/전공, 단과대학, 학과, 학년, 학번, 학적상태 등) ￭ 파란사다리 참가 신청정보 ‣ 신청 프로그램 및 대학, 직전 또는 현재 학기 소득분위 정보, 신청 자격(기초생활수급자, 차상위계층자, 한부모가족 보호대상자, 장애인 등록자 등 해당 여부, 교육부 ‘글로벌 현장 학습’, ‘WEST’ 프로그램 참가 이력 정보 등) 및 이에 대한 상세 증명자료, 추천인 정보, 활동계획서 기재 정보(본인 소개, 지원 동기, 참가 목표, 참가 계획, 향후 계획, 기타 등), 파란사다리 사업 참가활동 관련 정보(참가 보고서, 참가 전후 만족도 조사 및 역량검사 결과 등)
보유·이용 기간	￭ 해당 사업 참여 종료 시점으로부터 5년 간
고유식별정보	￭ 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호) 수집․이용 및 제공에 관한 동의 여부 (동의 □, 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 개인정보 수집·이용 및 제공에 대해 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 파란사다리사업 참여 제한됨.

년      월      일

성명 :            (서명 또는 인)

[첨부 2]	활동 계획서
Ⅰ. 지원 동기
※ “파란사다리 사업”에 참여 지원하게 된 동기
Ⅱ. 관심분야 및 프로젝트 제안
※ 관심이 있는 분야 및 현지 연수에서 수행할 프로젝트 제안
Ⅲ. 프로젝트 달성을 위한 계획(노력)
※ 현지 연수에서 수행할 프로젝트 달성을 위한 계획 및 그를 위한 노력
Ⅳ. 향후 학습 및 진로 개발 계획
※ “파란사다리 사업” 참여 종료 후, 사업 참여 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 등 향후 계획